Linee di Ricerca attuali
nell'Ambulatorio di Agopuntura
Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina

 

Il trattamento della Xerostomia - Evidenze EBM e Medicina cinese

parte prima - parte seconda - Studio Osservazionale

a cura del Dr. Marco Visconti M. D.*

 

 

 

job in progress !!

 
 

 

Trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese

Studio Osservazionale

 

 

*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura,  Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)

Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag.  FBF.

 

 

 

2a parte                      Studio Osservazionale

 

 

 

Abstract:

 

La secchezza della bocca può avere energeticamente più di una causa (calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Quella secondaria a terapia radiante, è principalmente da calore tossico, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r..

La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come la S. di Sjogren.

Si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione di alcuni casi clinici.

 

Key Words
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, Head, Xerostomia, Neck, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva.

 

Introduzione

La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva. Essa si può presentare sia come un sintomo isolato che come parte di una sindrome più complessa, come la S. di Sjogren, oppure in corso di diabete, alcolismo, come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci, o ancora a seguito di radiazioni applicate con radioterapia per forme invasive di testa e collo1.

Si pensa che la diminuita secrezione di saliva nei soggetti portatori di xerostomia sia dovuta all’atrofia delle cellule secretorie delle ghiandole salivari, associata a alterazioni sia della trama vascolare che dei tessuti connettivi delle ghiandole stesse7.

La xerostomia può rendere fastidioso portare protesi dentarie di varia natura, infatti sia la ritenzione che il confort delle protesi dipende in buona parte dalla buona umettazione della bocca e quindi dallo stato delle ghiandole salivari, che se ipoproduttive danno problemi di ritenzione a causa della ridotta lubrificazione per mancanza di saliva1.

 

La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.

 

Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:

q       Lubrificazione

q       Digestione iniziale del cibo

q       Modulazione della flora orale

o       Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.

o       Anti-batterico:  lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.

q       Buffering action: remineralizazione dei denti

q       Ritenzione della dentatura rimovibile

q       Mantenimento delle protesi

 

 

Esperienza pratica di trattamento

 

Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, da cui abbiamo preso spunto per trattare 5 pazienti affetti da xerostomia a seguito di irradiazione per patologie tumorali di testa e collo.

Descriviamo brevemente il protocollo usato e i risultati ottenuti.

 

Tecnica terapeutica

I ricercatori hanno seguito 7 pazienti con xerostomia a seguito di irradiazione di forme tumorali del collo e della testa, ai quali è stata praticata agopuntura  una volta a settimana per 5 settimane, e successivamente per altre tre sedute a distanza bisettimanale, per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno osservato un aumento di salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute. Otto mesi dopo il trattamento i pazienti dimostravano una diminuzione della sintomatologia, con minor bisogno di bere acqua di notte, una maggiore facilità  nel mangiare una ampia varietà di cibi con una migliorata deglutizione e migliore facilità di parola.

 

Radiation therapy for head and neck cancers, however, often results in an unpleasant side effect known as xerostomia. Radiation aimed at the cancer cells also bombards the salivary glands, temporarily or permanently damaging them. Xerostomia, also known as dry mouth, results when the salivary glands fail to function properly. Normally, human salivary glands produce 4-6 cups of saliva a day. With xerostomia, little to no saliva may be produced, resulting in symptoms ranging from mild dryness to pain and burning inside the mouth. Patients with xerostomia often find it difficult to chew or swallow, or even to taste their food, and have more difficulty digesting their food as the enzymes present in saliva are not available. In addition, without saliva to wash debris from their teeth, they often experience frequent and severe bacteria growth problems that lead to tooth decay and mouth infections.

 

Uno studio del 99 su pazienti ospedalizzati ha investigato sull’effetto dell’Ap su pazienti terminali in cure palliative, affetti da xerostomia. I risultati parlano di un “effetto straordinario dell’Ap. Sulla xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e sull’articopòazione della parola”.

 

 

A 1999 study of patients in a hospitalbased  home care setting investigated how acupuncture affected patients in latestage palliative care with symptoms of xerostomia and related problems. The results indicated that “acupuncture had a dramatic effect on xerostomia and subsequently on dysphagia and articulation.”6

È stato suggerito che l’Ap. Aumenta la secrezione di neuropeptidi e stimola la il sistema nervoso autonomo esaltando la secrezione di saliva sia in soggetti sani che in xerostomici.

Analisi immunologiche hanno evidenziato che l’Ap. Aumenta significativamente la presenza nel flusso salivare sia il Polipetdite Attivo Intestinale (VIP) che il peptide correlato alla calcitonina (CGRP). 3,31,32

Le ghiandole salivari sono influenzate sia dal simpatico che dal parasimpatico, tanto nella qualità che nella quantità del flusso salivare. Le fibre sensitive para e orto simpatiche innervano le ghiande salivari. La stimolazione del simpatico produce una saliva densa e viscosa (saliva densa Tuò, Rene), ricca di proteine, mentre il parasimpatico ha un’influenza principalmente sulla secrezione salivare promuovendo un incremento della sua secrezione, a basso contenuto proteico (saliva fluida Xian) 33, 34

 

Nel trattamento della Xerostomia post –radioterapia, come abbiamo visto, possono essere individuati vari punti, la cui scelta va fatta naturalmente anche in relazione alla storia del Paziente, ed allo skill dell’agopuntore: nell’esperienza che riportiamo abbiamo preferito selezionare in prima battuta dei punti locali, che sono più semplici da usare per l’odontoiatra e maggiormente graditi dal paziente stesso.

Essi sono:

 

 

ST-5 Daying

ST-6 Jiache

ST-7 Xiaguan

SI-19 Tinggong

 

Per disperdere e ricondurre in basso il Calore-Fuoco Patogeno

CV-24 Chengjiang

per regolare ed aumentare la produzione di saliva

JINJIN YUYE M-HN-20

sanguinamento sui punti curiosi sublinguali per aumentare la produzione di fluidi

 

 

Il microsalasso di questi ultimi due punti produce i Fluidi, appunto vengono fatti sanguinare per disperdere il calore in loco ed in alto, (si tratta di due punti situati sotto la lingua ai lati del frenulo, sulle due vene sublinguali: Jinjin a sinistra e Yuye a destra)

 

Una volta localizzati i punti, abbiamo usato aghi Shenzhou a perdere da una misura e di 0,25 Ø, gli aghi sono stati così inseriti:

 

ST-5: inserzione obliqua 0.3 – 0.5 cun

ST-6: inserzione perpendicolare insertion 0.3 – 0.5 cun

ST-7: inserzione perpendicolare 1.5 cun

SI-19: inserzione perpendicolare 0.5 – 1.0 cun

CV-24: inserzione perpendicolare 0.2 – 0.5 cun

 

I punti JINJIN YUYE M-HN-20 vanno fatti sanguinare servendosi di una siringa da tronculare, pungendo i punti e stillando 1-2 gocce di sangue, tamponando poi con rullo salivare.

 

Tutti gli aghi vanno lasciati in situ per 15’ prima della rimozione. Si applica una stimolazione manuale ruotando gli aghi all’inizio e dopo 7 minuti. Le sedute di trattamento sono settimanali per circa 5 settimane, poi una seduta al mese per sei mesi.

 

Evidenze EBM

 

Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, sui quali possiamo fare un breve riassunto ed alcune considerazioni:

 

Blom et al.30  hanno dimostrato un significante aumento del flusso salivare durante e dopo trattamento con agopuntura in pazienti con grave xerostomia.  In un follow-up a lungo termine di pazienti trattati con Ap per xerostomia, Blom e Lundeberg9 hammo mostrato che l’agopuntura può migliorare il flusso salivare in maniera significativa, fino a 6 mesi.  Essi hanno anche evidenziato che proseguendo la terapia con agopuntura, si può mantenere il miglioramento del flusso salivare ottenuto, fino a tre anni.9 

 

Johnstone et al.4 hanno dimostrato invece che l’effetto palliativo in pazienti trattati con Ap per xerostomia pilocarpina-resistente a seguito di Radioterapia a carico di collo e testa.

Dawidson et al.3 hanno rilevato il rilascio di numerosi neuropeptidi nella saliva di soggetti sani trattati con agopuntura. 

Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato l’aumentato rilascio di CGRP (calcitonin gene-related peptide) che potrebbe essere uno dei fattori che aumentano il flusso salivare nei soggetti portatori di xerostomia trattati con Ap3, anche se il suo meccanismo d’azione resta essenzialmente sconosciuto.

 

Conclusioni

Sono sicuramente necessari un maggior numero di trials clinici standardizzati per dimostrare l’effetto dell’agopuntura. Gli effetti collaterali avversi dopo agopuntura sono estremamente rari, e resta tuttavia sotto la responsabilità del clinico che pratica l’agopuntura di avere sufficiente preparazione teorica sull’agopuntura ed una appropriata formazione clinica dell’Ap sul campo, per essere abile nel prevenire, individuare e sventare eventuali situazioni avverse che dovessero verificarsi in corso d’opera.

 


 

 

Xerostomia inventory per la valutazione del grado di iposalivazione

 

Nome ___________________________________________       Data___________________

 

N° seduta ________   

 

 

Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane

 

Mai

Difficil-mente

Occasional-mente

Abbastanza spesso

Molto spesso

Non so

Totale

1

2

3

4

5

0

 

Bevo liquidi in più per aiutarmi a deglutire il cibo

 

 

 

 

 

 

 

La mia bocca è secca quando mangio del cibo

 

 

 

 

 

 

Le mie labbra sono secche

 

 

 

 

 

 

Ho difficoltà a deglutire alcuni cibi

 

 

 

 

 

 

La mia bocca è secca

 

 

 

 

 

 

Mi alzo la notte per bere

 

 

 

 

 

 

Sento che i miei occhi sono secchi

 

 

 

 

 

 

Ho difficoltà ad ingerire cibi secchi

 

 

 

 

 

 

Sento la pelle del mio viso secca

 

 

 

 

 

 

Succhio caramelle o gomme per alleviare la secchezza della bocca

 

 

 

 

 

 

Sento l’interno del naso secco.

 

 

 

 

 

 

Totale parziale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Totale Score

 

 

N° seduta

 

 

 

 

 

 

 

 

Firma ________________________________________

Data ________________________


 

Dialisys thirst inventori (DTI)

Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato

 

 

Mai

difficilmente

occasionalmente

Abbastanza spesso

Molto spesso

Non so

 

1

2

3

4

5

6

La sete è un problema per me

 

 

 

 

 

 

Sono assetato durante il giorno

 

 

 

 

 

 

Sono assetato durante la notte

 

 

 

 

 

 

La mia vita sociale è disturbata dalla mia sete

 

 

 

 

 

 

Sono assetato prima della dialisi

 

 

 

 

 

 

Sono assetato durante la dialisi

 

 

 

 

 

 

Sono assetato dopo la dialisi

 

 

 

 

 

 

totale

 

 

 

 

 

 

 

 

Il DTI è stato sviluppato ed usato per quantificare la sete percepita. È un questionario a sette quesiti, ed ogni quesito prevede 5 livelli di risposta di tipo Lykert, (1 = mai – 5 = molto spesso) gli scorse vengono sommati e forniscono una scala di valutazione da 7 = assenza di sete, a 35 = molta sete. I dati vengono poi sottoposti ad una analisi fattoriale. Ciò rivela un fattore Eigen di 3,98, che spiega il 56,9 %  della varianza delle singole domande. Il Chronbach alfa per il DTI era 0,87


 

 

Bibliografia

 

1.        Sreebny LM, Banoczy J, Baum BJ, Edgar WM, Epstein JB, Fox PC, Larmas M. Saliva: Its role in health and disease. Int Dent J 1992;42:291-304.

2.        MacInnis WA, Ismail A, MacDonald RM, Friars CA. Oral health status and treatment needs of an insured elderly population. J Can Dent Assoc 1993;59:465-475.

3.        Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of calcitonin gene-related peptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1999;33:244-250.

4.        Johnstone PA, Peng YP,May BC, Inouye WS, Niemtzow RC. Acupuncture for pilocarpineresistant xerostomia following radiotherapy for head and neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:353-357.

5.        Greenlee RT, Murray T, Bolden S,Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7-33.

  1. Rydholm M, Strang P. Acupuncture for patients in hospital-based home care suffering from xerostomia. J Pall Care 1999;15:20-23.
  2. Greenspan D. Oral complications of cancer therapies. Management of salivary dysfunction. NCI Monogr 1990;9:159-161.
  3. Baum BJ, Bodner L, Fox PC, Izutsu KT, Pizzo PA,Wright WE. Therapy-induced dysfunction of salivary glands: Implications for oral health. Spec Care Dentist 1985;5:274-277.
  4. Blom M, Lundeberg T. Long-term followup of patients treated with acupuncture for xerostomia and the influence of additional treatment. Oral Dis 2000;6:15-24.
  5. Fox PC. Management of dry mouth. Dent Clin North Am 1997;41:863-875.
  6. LeVeque FG, Montgomery M, Potter D, Zimmer MB, Rieke JW, Steiger BW, Gallagher SC, Muscoplat CC. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-titration study of oral pilocarpine for treatment of radiation-induced xerostomia in head and neck cancer patients.

1.        J Clin Oncol 1993;11:1124-1131.

12.     Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, Valdez IH, Fox PC, Ng D, Muscoplat CC, Gallagher SC. Oral pilocarpine for post-irradiation xerostomia in patients with head and neck cancer. N Engl J Med 1993;329:390-395.

13.     Lindegaard JC, Grau C. Has the outlook improved for amifostine as a clinical radio protector? Radiother Oncol 2000;57:113-118.

14.     Brizel DM,Wasserman TH, Henke M, Strnad V, Rudat V,Monnier A, Eschwege F, Zhang J, Russell L, Oster W, Sauer R. Phase III randomized trial of amifostine as a radioprotector in head and neck cancer. J Clin Oncol 2000;55:3339-3345.

15.     Blom M, Dawidson I, Fernberg JO, Johnson G, Angmar-Mansson B. Acupuncture treatment of patients with radiation-induced xerostomia. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:182-190.

16.     Johnstone PA, Niemtzow RC, Riffenburgh RH. Acupuncture for xerostomia: Clinical update. Cancer 2002;94:1151-1156.

17.     Myers CD,White BA, Heft MW. A review of complementary and alternative medicine use for treating chronic facial pain. J Am Dent Assoc 2002;133:1189-1196.

18.     Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S,Van Rompay M, Kessler RC. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: Results of a follow-up national survey. JAMA 1998;280:1569-1575.

19.     Boisset M, Fitzcharles MA. Alternative medicine use by rheumatology patients in a universal health care setting. J Rheumatol 1994;21:148-152.

20.     Helms JM. An overview of medical acupuncture. Altern Ther Health Med 1998;4: 35-45.

21.     Complementary medicine. Chinese acupuncture gets nod from the west. Harv Health Lett 1998;23:4-5.

  1. Lao L, Bergman S, Langenberg P,Wong RH, Berman B. Efficacy of Chinese acupuncture on postoperative oral surgery pain. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:432-438.
  2. Acupuncture. NIH Consens Statement 1997;15:1-34.
  3. Stux G, Pomeranz B. Acupuncture: Textbook and atlas. Berlin: Springer-Verlag 1987:35.
  4. O’Connor J, Bensky D, eds. Acupuncture: A comprehensive text. Chicago: Eastland Press;1981.
  5. Wright RS, Kupperman JI, Liebhaber MI. Bilateral tension pneumothoraces after acupuncture. West J Med 1991;154:102-103.
  6. Pomeranz B. Electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation. In: Stux G, Pomeranz B, eds. Basics of acupuncture. Berlin: Springer-Verlag;1991:250-260.
  7. Helms JM. Acupuncture energetics: A clinical approach for physicians. Berkeley: Medical Acpuncture Publishers;1995:19-70.
  8. Perminova IS, Goidenko VS, Rudenko IV. [Experience with using reflexotherapy in treating Sjogren’s syndrome]. Stomatologiia (Mosk) 1981;60:37-38.
  9. Blom M, Dawidson I, Angmar-Mansson B. The effect of acupuncture on salivary flow rates in patients with xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:293-298.
  10. Dawidson I, Blom M, Lundeberg T, Angmar-Mansson B. The influence of acupuncture on salivary flow rates in healthy subjects. J Oral Rehab 1997;24:204-208.
  11. Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. The influence of sensory stimulation (acupuncture) on the release of neuropeptides in the saliva of healthy subjects. Life Sci 1998;63:659-674.
  12. Emmelin N. Nerve interactions in salivary glands. J Dent Res 1987;66:509-517.
  13. Garrett JR. The proper role of nerves in salivary secretion: A review. J Dent Res 1987;66:387-397.
  14. Blom M, Lundeberg T, Dawidson I, Angmar- Mansson B. Effects on local blood flux of acupuncture stimulation used to treat xerostomia in patients suffering from Sjogren’s syndrome. J Oral Rehab 1993;20:541-548.
  15. List T, Lundeberg T, Lundstrom I, Lindstrom F, Ravald N. The effect of acupuncture in the treatment of patients with primary Sjogren’s syndrome. A controlled study. Acta Odontol Scand 1998;56:95-99.
  16. Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The Xerostomia Inventory: A multi-item approach to measuring dry mouth. Community Dent Health 1999;16:12-17.
  17. Thompson WM,Williams SM. Further testing of the xerostomia inventory. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:46-50.
  18. Wynn RL, Meiller TF. Artificial saliva products and drugs to treat xerostomia. Gen Dent 2000;48:630-636.
  19. Scully C, Cawson RA. Medical Problems in Dentistry. 4th ed. Kent: Wright; 1999:178-179.
  20. Chen E. Cross-sectional anatomy of acupoints. 1st ed. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1995:113-130.
  21. Zarb GA, Bolender CL, Carlsson GE. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11th ed. St. Louis: CV Mosby; 1997:109-124.