 |
Linee di Ricerca attuali |
|
Il trattamento della Xerostomia - Evidenze EBM e Medicina cinese parte prima - parte seconda |
|
|
|
Linee di Ricerca attuali |
|
Il trattamento della Xerostomia - Evidenze EBM e Medicina cinese parte prima - parte seconda |
|
|
Il trattamento della Xerostomia Evidenze EBM e Medicina cinese
Xerostomia studio osservazionale
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
Riassunto: Dosi Terapeutiche di radiazioni nell’area della testa e del collo per la presenza di forme tumorali possono essere causa di Xerostomia. L’Agopuntura può stimolare le ghiandole salivari a produrre saliva quando la terapia medica di stimolazione (es. con pilocarpina) risulta inefficace. Nei pazienti refrattari alla stimolazione con pilocarpina l’agopuntura rappresenta dunque una via di stimolazione alternativa, anche se il suo meccanismo resta sconosciuto. Saranno necessari ulteriori studi per evidenziare il meccanismo correttivo usato dall’Ap nella xerostomia da terapia radiante nei pazienti oncologici.
La secchezza della bocca o xerostomia, può avere energeticamente più di una causa (malattie sistemiche, farmaci, calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Ogni anno vengono diagnosticati circa 60.000 pazienti con patologie cancerose nei quali una notevole percentuale, circa il 70%, ha come risultato collaterale una xerostomia. La Xerostomia secondaria a terapia radiante, è principalmente causata da Calore Tossico da essa sprigionato, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r. stessa, producendo una xerostomia nel 100 % dei casi. La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come per es. nella S. di Sjogren. In questo lavoro si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione del trattamento di alcuni casi clinici.
Abstract: Therapeutic doses of radiation to the head and neck area for malignancies can cause secondary xerostomia. Acupuncture can stimulate the salivary glands to produce saliva when pilocarpine therapy is ineffective. In some patients resistant to pilocarpine therapy, it appears that acupuncture must activate the salivary glands through another unknown mechanism. More acupuncture research are necessary to define this corrective mechanism for xerostomia produced by radiation therapy in cancer patients. Dry mouth has a multifactorial etiology , also in the field of energetics. Usually is a common side effect of medications, especially opioids, diuretics, anticholinergic drugs, and antihistamines. It also may be caused by endocrine disorders, autoimmune diseases (such as Sjogren’s syndrome), and radiation therapy; however, radiotherapy produces Toxic Heat that can lead to xerostomia, with a high frequency, approaching 100%4. More than 60,000 patients annually are diagnosed with cancer of the head and neck. Cancer patients generally exhibit a high prevalence of xerostomia; according to a 1999 study, more than 70% of seriously ill cancer patients suffered from the effects of xerostomia.6 The goal of this paper is to make an analisys of EBM medicine in Xerostomia and in the field of Chinese medicine; the second target is to give some therapeutical approaches, while in the second part of the paper we will present some clinical cases treated with acupuncture.
Parole Chiave Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, ghiandole salivari, rad, radiazioni Key Words Xerostomia, Neck, Head, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva, salivary glands, radiations, rad.
IntroduzioneVisione Odontoiatrica occidentale della Xerostomia.
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva, essa è una patologia con una molteplice varietà di cause, riconducibili principalmente a sei gruppi:
I sintomi sono diversi e vanno dalla disfagia all’alitosi, dalla stomatodinia alla disgeusia, mentre in caso di portatori di protesi vi è difficoltà e fastidio. Le mucose sono secche e saliva densa e quantitativamente scarsa. In casi meno frequenti i pazienti presentano esclusivamente una sintomatologia soggettiva. L’assenza o la scarsezza della saliva provocano una maggiore suscettibilità alle patologie più frequenti come la carie e le parodontopatie, ma anche il rischio di infezioni micotiche è più elevato rispetto alla popolazione generale. In Medicina Occidentale la terapia si basa sul tentativo di ripristino della corretta idratazione delle mucose e sul riequilibrio della chimica del cavo orale non tralasciando la profilassi delle patologie legate ai denti e al loro tessuto di sostegno. Una scrupolosa igiene orale è determinante per la riduzione della sintomatologia e per la prevenzione delle patologie conseguenti al venir meno dell’effetto antibatterico e idratante della saliva. La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono: q Lubrificazione q Digestione iniziale del cibo q Modulazione della flora orale o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM. o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine. q Buffering action: remineralizazione dei denti q Ritenzione della dentatura rimovibile q Mantenimento delle protesi
TrattamentoIl trattamento della xerostomia è di tipo palliativo, in quanto non esiste al momento attuale una terapia attiva e scevra da effetti collaterali. Si passa dall’aumentare l’assunzione di bevande varie, masticare gomme e caramelle senza zucchero per aumentare la secrezione di saliva, o l’uso della pilocarpina o della amifostina, poco graditi e spesso rapidamente sospesi dai soggetti portatori di X. anche a causa dei numerosi e fastidiosi effetti collaterali quali sudore, vertigini, cefalea, nausea, vomito, riniti, stranguria, tachicardia e disturbi della visione12, ipertensione e reazioni allergiche 13-14
L’AgopunturaUna serie di studi pregressi hanno dimostrato che l’agopuntura rappresenta un approccio a lungo termine nel trattamento della Xerostomia, in quanto ne riduce fortemente gli effetti spiacevoli (iposalivazione) 15-16 Il primo studio occidentale sull’uso dell’agopuntura per la xerostomia risale al 198119 e sin dal 1992 sono stati pubblicati numerosi articoli riguardo l’efficacia dell’agopuntura nel suo trattamento 4-9-15-18. In uno studio del 1992 il trattamento fu effettuato con agopuntura profonda versus agopuntura superficiale, nel primo gruppo l’aumento di saliva permase fino ad un anno di osservazione post-terapia, contrariamente al secondo gruppo in cui l’aumento della secrezione di saliva restava confinata alla durata della seduta di agopuntura18. Uno studio del 1997 mostrò un significativo incremento della saliva rispetto alle condizioni basali sia durante che dopo agopuntura, mentre l’elettroagopuntura non risultò efficace 19. In uno studio a lungo termine furono trattati 70 pazienti con xerostomia da varie cause, inclusa quella post radioterapia, con sindrome di Sjogren, etc. I pazienti furono trattati usando i seguenti punti locali: ST 3 Juliao, ST 5 Daying, ST 6 Jiache, ST 7 Xiaguan, SI 17 Tianrong, LI 18 Futu, SJ 17 Jifeng, e DU 20 Baihui; ed i seguenti punti distali: HT 7 Shenmen, PC 6 Neiguan, LI 3 Sanjian, LI 4 Hegu, LI 11 Quchi, SJ 5 Waiguan, ST 36 Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, GB 41 Zulinqi, LV 3 Taichong, KI 3 Taixi e KI 5 Shuiquan. Con la somministrazione di circa 12-15 aghi per seduta di trattamento scelti trai precedenti ed i risultati, registrati per un periodo di tre anni, indicarono un aumento della produzione di saliva. Un gruppo di pazienti inoltre continuò la terapia per altre 5-12 sedute, come richiesto dal trattamento9. Altri lavori nel frattempo misero in evidenza che: “l’agopuntura ha un effetto importante nella xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e l’articolazione della parola 6.
Un altro lavoro effettuato su due gruppi di soggetti portatori di xerostomia da radioterapia, uno sottoposto ad Ap. Profonda ed il secondo ad Ap. Di superficie, ha mostrato un risultato positivo nell’incremento della secrezione salivare, mostrando una sostanziale sovrapposizione dei risultati tra i due gruppi trattati. Il dato rilevante di questo lavoro è di aver evidenziato la difficoltà di usare l’agopuntura di superficie come trattamento placebo15.
La medicina cineseIn medicina cinese la saliva fa parte dei Fluidi Organici, chiamati Jin Ye: i Jin sono la frazione più fluida e chiara mentre gli Ye sono la frazione più densa e torbida. I fluidi Organici derivano dal metabolismo dei Liquidi, che è sovrapponibile al nostro meccanismo di equilibrio elettrolitico. In MTC si assegna una secrezione Fluida, un Jin, ad ognuno dei cinque organi: Il muco nasale al Polmone, Le lacrime al Fegato, La Saliva fluida alla Milza, La Saliva densa (bava) al Rene, Il Sudore al Cuore. La saliva ha dunque due organi che la producono e regolano: la Milza ed il Rene. La Milza sovrintende principalmente alle ghiandole sierose che producono la saliva liquida: XIAN Lo Stomaco separa i liquidi dal canale alimentare inviandoli alla Milza che li trasforma in Jin Ye e li distribuisce attraverso il Polmone ed il Rene. Essa si apre nella bocca, dice la tradizione, e la saliva fluida, Xian, è il suo Jin, il suo Fluido secreto principalmente dalla parte acinosa delle ghiandole salivari. Se il Jin di Milza non raggiunge la bocca, avremo la tendenza alla secchezza della mucosa buccale, la xerostomia. Se il Qi di Milza è in Vuoto, oppure vi è un Vuoto-Freddo di Milza e Stomaco o un Vuoto di Rene Yang, essa perderà la sua funzione di contenimento e la saliva colerà incessantemente (drooling). Se invece si produce un Vuoto di Yin, per es. a causa di un Deficit di Liquidi o di Yin, avremo come risultato una secchezza della bocca.
Il Rene invece sovrintende principalmente alle ghiandole mucipare (principalmente sul pavimento buccale, che producono la saliva spessa, la bava, TUÒ. La Saliva mucosa, densa, Tuo – è il Jin del Rene. Nel Lei Jing si tratteggia così la saliva: “Tuo (la saliva densa) è prodotta sotto la lingua, il meridiano del Rene sale alla gola e abbraccia la radice della lingua” L’Acqua del Rene diffondendosi umidifica la bocca e la lingua: se lo Yin del Rene è insufficiente, la bocca e la lingua saranno secche, come saranno secche se manca lo yang di Rene che mette in movimento i liquidi.
Questi due tipi di saliva sono distinti nello Zhong Yi Da Zhi Dian, che dice: “Xian è relativamente sottile, e principalmente umidifica il cavo orale, mentre Tuo è relativamente più spessa, e principalmente aiuta la digestione”
La bocca secca (xerostomia) si riferisce dunque ad una situazione di deficit di umidificazione della bocca con sensazione di impastamento e ruvidezza.
Come Meccanismi etiopatogenetici in MTC possiamo riconoscere i seguenti:
q Calore Esuberante che danneggia i Fluidi q Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidi q Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto q Calore Tossico esogeno (radiazioni)
Calore Esuberante che danneggia i FluidiNelle malattie da Calore il Caldo Patogeno spesso genera un Calore Esuberante che danneggia i Fluidi riducendo l’umidificazione della bocca, ed avremo una sintomatologia caratterizzata da: Lingua e bocca secca, induito giallo e pizzicore in bocca, febbre alta, viso rosso, agitazione, sete con desiderio di bevande fredde, sudore profuso, urine scarse e scure, polso rapido, fluttuante
Il Principio Terapeutico consisterà nel Purificare il Calore e Generare i Liquidi. Si usano insieme i seguenti punti che producono i Liquidi e Purificano il Calore BL 13 Fei Shu LU 5 Chi Ze HT 7 Shen Men Usiamo poi M-HN-20 che produce i Fluidi quando è fatto sanguinare (si tratta di due punti situati sotto la lingua) KI 7 Fu Liu per nutrire lo Yin ed arrestare la traspirazione.
Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidiIl Vuoto di Yin può essere causato da stati febbrili in cui il Calore si attarda e consuma i liquidi Yin, che possono essere consumati anche da malattie di lunga durata. I Sintomi saranno: Bocca, gola e lingua rosse, con poco o niente induito, febbre che peggiora di notte, flush a ondate al viso, Calore ai 4 palmi, urine scure e scarse, polso fine, rapido. Il Principio Terapeutico consisterà nell’arricchire lo Yin e aumentare i Liquidi: CV 23 Lian Quan aiuta e produce i Liquidi Questi due punti insieme aumentano la produzione dei Liquidi e disperdono il Calore SI 1 Shao Ze PC 3 Qu Ze Questi altri invece insieme arricchiscono lo Yin e riconducono in basso il Fuoco KI 3 Tai Xi KI 7 Fu Liu BL 18 Gan Shu Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto.Lo Yang è il motore del nostro organismo, tutte le funzioni attive dipendono dal suo stato. Se esso è in Deficit non avremo più il trasporto dello Yin, i Liquidi, verso l’alto e avremo una sintomatologia caratterizzata da:
Il Principio Terapeutico consisterà nel rinforzare lo Yang per far rimontare lo Yin in Alto.
CV 23 Lian Quan accelera localmente la circolazione del Qi Questi tre punti, Moxati insieme scaldano lo Yang
GV 20 Bai Hui CV 4 Guan Yuan CV 6 Qi Hai Mentre invece questi due insieme rinforzano la Milza, sollevano il Qi, e mettono in movimento i Liquidi
ST 36 Zu San Li SP 6 SanYin Jiao
Calore Tossico Esogeno (Radioterapia).Il Calore Tossico Esogeno da radioterapia non è un’entità conosciuta dalla tradizione cinese, però essa conosceva un entità chiamata Calore Tossico Fetale, che riassume in sé tutte le caratteristiche di un Calore molto destruente, ma che per fortuna veniva conservato dall’organismo in un luogo decisamente inaccessibile come le membrane tra diaframma e stomaco, chiamate Mo Yuan, che può liberarsi in condizioni di particolare stress dell’organismo, per es. durante o forti rialzi febbrili dell’infanzia (meningiti fulminanti) oppure se ne disfa in parte durante le manifestazioni delle malattie esantematiche – sempre in genere nell’infanzia -, potendosi sovrapporre ad altro Calore Patogeno, generando sintomi difficili da trattare, come accade nel caso delle radiazioni ionizzanti da Radioterapia. Le radiazioni che vengono somministrate ad un soggetto in corso di radioterapia si comportano come un Calore Tossico, in quanto come entità esogena provoca gravi danni da Calore, in questo caso a carico dell’apparato Milza-Rene (connettivo e tessuto osseo), che sovrintendono al rifornimento di liquidi al cavo orale, provocando l’ipofunzione o addirittura l’atrofia dell’apparato ghiandolare buccale, particolarmente quello sieroso di pertinenza principalmente della Milza. Il principio terapeutico da seguire in questo caso sarà quello di neutralizzare al massimo l’eventuale calore Tossico residuo, che essendo di natura esogena, può essere aggredito, e di aumentare lo Yang di Milza e Rene per la produzione, trasporto e diffusione dei Liquidi Yin, non più prodotti adeguatamente dagli apparati ghiandolari buccali, che soggiacciono al controllo energetico da parte di Milza e Rene (in seconda battuta da Stomaco, Intestino Tenue e Crasso e dal Polmone). A seconda della quantità di radiazione assorbita avremo un danno parziale o un danno molto più pesante a livello Rene-Milza. Infatti se la dose assorbita è uguale o inferiore alla dose di 1000 rad assisteremo ad una riduzione più o meno marcata della produzione di liquidi in alto e quindi di saliva. Se invece la dose assorbita supera i 4000 rad allora assisteremo alla atrofia delle funzioni di produzione dello Yin in alto (saliva), e la terapia consisterà nel potenziare ed ottimizzare la capacità vicariante delle strutture ghiandolari, soprattutto quelle miste, per una maggiore produzione di saliva, rifornendo così di Liquidi Yin la parte superiore del corpo.
La Radioterapia produce una serie di alterazioni quali (fig. 1)
q Atrofia degli Acini : divengono fibrosi o vengono sostituiti da tessuto grasso q Acini Sierosi : sono i più sensibili alla Radioterapia q Saliva: diviene ispessita, si manifesta un’alterazione degli elettroliti, diminuzione del pH e della secrezione di immunoglobuline q Se la dose assorbita è >1000rad (2-3wk): si sente quasi sempre solo una secchezza orale, se invece è >4000 rad, si va incontro a cambiamenti irreversibili, come l’atrofia delle sieromucose.
Figura 1
La sintomatologia in questo caso sarà:
|
|||
Bibliografia
|
|||
